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选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫早期并发症的原因分析及护理对策

 

    作者:高年进 温陶陶 杨秋萍    时间:2016-03-30   编辑:lsw   点击次数:3060

【摘要】目的 通过对选择性脊神经后根切断术后早期并发症进行原因分析,采取相应的防治方案及护理对策,减少或轻减并发症的发生、发展。方法 选取我科2015年1月至2015年10月期间用选择性脊神经后根切断术治疗的痉挛型脑瘫患者50例,对术后早期并发症进行原因分析。结果 脑瘫患儿实施选择性脊神经后根切断术早期较常见的并发症有腹痛、腹胀、脑脊液漏、排尿功能障碍、高热,50例患者中,腹痛9例,腹胀5例;尿潴留10例;高热17例;脑脊液漏10例。较2014年同期病例比较,都有相应的减少。结论:根据患者自身的情况,术前对患者进行评估、康复训练,做好早期并发症的预防,及对不同原因引起的并发症进行有效的护理,可有效预防并发症的发生,减缓并发症对患者的影响,降低患者医疗费用。

【关键词】  选择性脊神经后根切断术  痉挛型脑瘫  早期并发症  原因 护理

    1 前言

    脑性瘫痪(cerebral palsy ,CP)简称脑瘫,指一组在胎儿或婴幼儿发育阶段脑非进行性紊乱造成的永久性运动障碍及姿势异常,常伴有感觉、知觉、认知、交流障碍、癫痫以及继发性肌肉-骨骼畸形[1-3]。其中痉挛型脑瘫最为常见,约占所有脑性瘫患的60%。[4]

目前脑瘫的治疗,尚无直接治愈损伤的中枢神经系统的方法,对于痉挛型脑瘫,外科多采用选择性脊神经后根切断术的手术方式进行解痉治疗。腰骶断选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)是目前缓解脑性瘫痪下肢痉挛状态最为有效的手术方法[5-7]。我们选择了自2015年1月到2015年10月在我科通过SPR治疗的痉挛型脑性瘫痪50例,现将对并发症的护理报告如下:

    2 对象与方法

    2.1 一般资料  本组病例50例患儿,男 38例, 女 12例,年龄 5岁---26岁。平均10.5岁,智力好,能完全理解语义,遵医嘱活动 17例;智力低下,不能进行普通的语言交流,不能遵嘱活动 12例;智力一般 ,可进行简单的交流,理解简单的语言的14例。

    2.2 观察早期并发症时间  术后当天至术后第10天。

    2.3 观察内容:在术后当天到术后第10天每天查房巡视,通过患者及家属的问诊、体格检查发现其不适,同主治医生一同确定是否为术后并发症。

    2.4 制定护理对策:与护理责任小组共同分析并发症发生原因,必要时同主刀医生结合术中情况分析,制定并实施相应护理对策。

    3 结果

    3.1并发症情况:此组病例出现的术后早期并发症及发生率情况见下表: 50例患者中,腹痛9例,占18%,腹胀发生 5 例,占10% ;尿潴留 10例,占20%;高热  17例,占34%  ;脑脊液漏 10例,占20% 。

    其中19人发生2种并发症,4人发生3种并发症,2人发生4种并发症,经过对症处理及针对性护理,症状均在术后10天内消失。

    3.2并发症的分析与护理措施

    3.2.1  脑脊液漏

    3.2.1.1原因分析:1)手术原因  术中硬膜缝合不够严密,或有其他未发现的小瘘口;2)拔除引流管后通过皮下引流管的隧道从缝口处漏出;3)术后患儿躁动厉害腹压增高,致使脑脊液从缝合口处渗出。

    3.2.1.2护理对策:护士要密切观察敷料是否干燥,若早期敷料渗出液颜色为淡红色或无色透明,提示脑脊液漏的可能;切口部位有无色透明的液体流出时也要警惕脑脊液漏。仅在切口敷料周围有少量渗出时,一般采取去枕平卧,利用自身重力作用,减少脑脊液渗出,并嘱患儿多饮水;若渗出较多,需观察患儿有无头痛、头晕等不适表现,若患儿有头晕、头痛症状时需取俯卧位加压包扎,或抬高床脚20-30CM,取头低脚高位,同时夹闭引流管或升高引流管高度[8]。引流液较多、头痛、头晕厉害时,需加强静脉补充液体量。对于智力稍差患儿无法表述时,要根据患儿的哭闹情况进行判断。给予适当的安慰,转移注移力,防止因哭闹造成腹压过大,引起脑脊液漏情况加重。并给予更换衣物,床单元,保持皮肤干净,减少伤口感染的发生。保持患儿皮肤的干燥非常重要,长时间出汗较多时,汗液浸湿伤口,会影响伤口的愈合时间。保持切口干净,防止大小便污染。有2例患儿,因长期出汗、尿湿,造成伤口愈合不良。有1例患儿,出院后,伤口再次出现愈合不全情况,跟患儿本身的个体差异排斥反应体质有一定关系。[9]必要时可给予再次清创缝合。

    3.2.2  腹痛、腹胀

    国内外报道其发生率在5% ~ 10% 左右[9-11]

    3.2.2.1原因分析:腹胀和腹痛在组病例中发生率为腹痛9例,占18%,腹胀为5例,占10% ;一般表现为脐周绞痛,腹胀,常出现在术后1-3天。1)患儿哭闹, 使吞气量增加, 吸气时大量空气进入消化道, 不被肠黏膜吸收, 气体在肠腔中游动,造成腹胀。2)、便秘原因,术后3天后出现的腹痛、腹胀的与大便干硬,便秘有关系较大,本例报道中因便秘原因引起腹痛 8例。3)术后应用麻醉性镇痛剂, 如术后使用镇痛泵静脉持续镇痛) ,使交感神经阻滞抑制肠蠕动,使肠腔内大量气体积留[12]。此类病例有2例,术后给予停用镇痛泵并配合排气灌肠后好转。4)、部分学者认为腹胀、腹痛与由于术中牵拉神经根或麻醉后迷走神经兴奋所致有关,给予局部热敷、胃肠减压或肌注新期的明后可缓解。

    3.2.2.2  护理措施:术前当晚给予清淡易消化饮食,禁食高脂肪类食物,糖类、豆类以及饮料等产气食物;给予排便,或采取灌肠方式排空肠道。术后密切观察患儿腹痛的部位,通过腹部抚摸可断定疼痛的部位,采取侧卧位,减轻腹胀。避免腹部受凉、加重腹胀;对于智力较好、可配合的患儿,需给予心理安慰,满足其需求,转移注意力的方法来减轻哭闹,对于哭闹不配合的患儿,可适当给予镇静剂来减轻患儿哭闹,防止因哭闹吸入更多的空气造成腹胀加,对于因吸入空气较多加重腹胀时,可给予肛管或吸痰管排气,腹胀中5例均采取此方法,得以缓解;对于超过三天便秘原因引起的腹痛,给予开塞露通便及灌肠处理均较好转。

    3.2.3  尿潴留  

    术后发生尿潴留情况,一般在拔除留置尿管后短暂的排尿功能障碍,通过对症护理基本可缓解,有些需进行再次进行留置尿管2-3天后,内可自行缓解。

    3.2.3.1 原因分析  

    1)术中刺激或牵拉圆锥与马尾神经;[9] 2)术后切口疼痛可引起膀胱括约肌反射性痉挛 ;3)术后因留置尿管引起儿童尿道水肿,拔除留置尿管后因排尿刺激疼痛,不愿排尿 ;4)智力好,年龄偏大的患儿,术后不习惯卧床排尿,年龄越大,手术后发生尿潴留的几率越高,尿潴留的时间越长;[14]5)术后使用自控镇痛也常发生尿潴留情况[15] 。 本组病历中,使用术后镇痛患者 48例。

    3.2.3.2  护理措施  

    预防性护理

    1)对于较紧张患儿,在拔出留置尿管前, 手术后患者取2 支、儿童取1 支经钴60 照射消毒后的开塞露, 常规消毒后剪开, 经导尿管直接注入膀胱, 可促使患者自主排尿, 有效防止尿潴留的发生;【16】2)在患儿稍有尿意时拔管  在留置尿管患儿膀胱稍充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好, 自然排尿成功率为97.46 % ;[17]3)术前三天,进行床上大小便训练; 4)术后第二天开始进行进行膀胱训练,拔尿管前,首先需进行夹管试验,夹闭管道,评估患儿有无排尿意识,有排尿意识后再给予拔除尿管。

    术后尿潴留的护理  尿潴留情况一般发生在拔除尿管后,患儿出现小便难解情况。1)做好患儿的心理安慰,让家属不需过份担心,以免让患儿产生焦虑。对于不能表达的患儿,护士要给予叩诊,了解膀胱的充盈情况,在膀胱未完全充盈时,为患儿营造安静的环境,鼓励患儿自行排尿,在未充盈时,可肌注新斯的明。2)为患儿按摩热敷胱区帮助患者顺利排尿通过松节油,温热毛巾,暖水宝对患者的下腹部热敷半个小时能够刺激膀胱逼尿肌的收缩。用手掌按摩膀胱区可以改善患者的血液循环,减轻黏膜充血,刺激患者的膀胱逼尿肌收缩,增加内压,恢复牵张感受器功能。或者利用流水声诱导患者排尿。3)控制患者输液速度和输液量, 减少原尿量, 推迟患者膀胱充盈时间, 减轻尿潴留症状, 减轻患者痛苦[18]。4)热滚动按摩疗法  具体做法是, 术后1 ~ 2h 用热毛巾或热水袋外加布套敷在患者下腹部膀胱区, 并轻轻转动10 ~30min,总有效率为98%。[19] 5)热滚动按摩疗法  是将热效应与按摩效果统一结合的综合物理疗法, 有利于促使膀胱和尿道消肿, 反射性刺激膀胱逼尿肌收缩, 以促进排尿。6)排便诱导排尿法  用开塞露20 ~ 40ml 纳入肛门, 与让患者听流水声、会阴冲洗、按摩、按压、热敷膀胱区等有效率达95 .8 %。[20] 7)穴位按摩法。有文献报道对男性脊柱骨者不全瘫患者时行早期按摩脐下两寸处石门穴或脐下四寸中极穴,可起到有效的排尿作用。[21]本组2病例经过多种方法仍不能解小便者,再次给予重新置管后2天,均能得到缓解。

    2.3.4高热

    智力正常,可理解或配合医护人员护理措施的5例,智力差的15例,SPR术后3天内常出现发热症状,体温多在38~39.5℃之间。

    2.3.4.1 原因分析 

    1)硬膜手术后引起脑脊液量和成分改变及少许血液成分经脑脊液上行进入血脑屏障影响体温调节中枢导致体温调定点上调;2) 术后吸收热;3) 患儿体温调节中枢发育尚不完善,受外界温度变化;[22]4)术后患儿身体不适如疼痛、麻醉苏醒过程中的不适而引起哭闹,造成体温升高。时间多为术后1-3天。

    2.3.4.2  护理对策:对于低于38.5度的体温,给予及冰枕 、外用退热贴、温水浴,研究表明,38-40℃的温水擦浴降温效果明显高于传统的27-37℃温水擦浴法。[23]对于出汗较多的患儿嘱患儿多饮水,同时补液静脉补液。适当松减被服,夏天保持病房内温度在22-24度,防止温度过高。对于智力较好患儿,多给予开导,转移注意力;智力较差,护理干预更引起患儿心理抵触的,若采用其他方法无法引开注意力患儿,给予轻度的镇痛镇静药物,防止体温继续升高。若体温超过38.5度,刁莲英等[24]给予10%的盐水冰袋降温,持续时间长,冰袋内为霜水状,与体表面积接触大,易于固定,用于高热患者降温效果优于清水冰块降温。李华等[25]实验表明,冰袋内加入40%乙醇降温时间长,效果明显,且其冰点低呈霜水状也大大增加了舒适度。通过上述物理方法,仍不能降温者,需遵医嘱给予退热剂进行降温处理。用退热剂时需积极观察患儿体温变化情况,及时增减、更换衣物,防止因出汗多未及时处理引起患儿感冒发热。通过积早及积极的对症处理,患儿早期发热基本在术后3天体温会降至正常。本组病例中,无一例引起部炎症,而延缓住院时间的。发热时机体电解质平衡失调,发热病人应严格记录出入水量,为补充液体做参考。体温下降体液蒸发,出汗增多应及时更换衣服和床单,擦干汗液保持皮肤干燥舒适,补充机体所需的液体,鼓励患儿多饮水。

    4 小结

    目前,选择性脊神经后根切断术(SPR)做为治疗痉挛型脑瘫的一种有效手术方式,在脑瘫治疗中应用广泛,在术后有脑脊液漏、高热等并发症的发生。术后并发症的发生和恢复效果直接影响着手术效果。在手术患者的护理中,护士在术前应充分了解每位患儿的身心状况,做好术前的训练和术后并发症的预防工作,并做好家属和患儿的心理护理,能有效提高手术的效果。


参考文献


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