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颈动脉外膜剥脱术联合迷走神经外膜剥离术治疗脑瘫

 

    作者:    时间:2016-08-22   出处:脑瘫诊疗中心   编辑:xzd   点击次数:2900

摘要

目的:探讨颈动脉外膜剥离术联合迷走神经外膜剥离术治疗脑瘫的疗效。方法:回顾分析2013年至今77例手术治疗脑瘫病例,其中男性53例,女性24例,年龄2—24岁。均采用颈动脉外膜剥脱术联合迷走神经外膜剥离术。结果:77例病人行术中TCD监测颈动脉血流速度均有不同程度提高。术后嘴角流涎改善77.9%(60/77);四肢协调性改善90.9%(70/77);术后症状不同程度复发12.9%(7/77)。结论:颈动脉外膜剥脱术联合迷走神经外膜剥离术通过改善颈动脉血流,对脑瘫治疗行之有效,值得推广。

关键词:颈动脉外膜剥脱术  迷走神经外膜剥离术 脑瘫


Cerebral palsy treatment using carotid artery adventitial endarterectomy combined with vagus nerve membrane dissection   

[Abstract] Objective: To discuss the effect on cerebral palsy by carotid artery adventitial endarterectomy combined with vagus nerve membrane dissection.

Methods: Retrospective analysis of 77 cases since 2013, surgical treatment of cerebral palsy cases, including 53 cases of males and 24 females, aged from 2 to 24 years old. We used the surgical methods by carotid artery adventitial endarterectomy combined with vagus nerve membrane dissection for all the patients. Results: 77 cases of patients undergoing carotid artery surgery TCD monitoring blood flow velocity were improved to varying degrees. Mouth drooling improved 77.9% (60/77) after operation; improved coordination of limbs 90.9% (70/77); postoperative symptoms to varying degrees recurrence 12.9% (7/77). Conclusions: It is effective for cerebral palsy patients by using carotid artery adventitial endarterectomy combined with vagus nerve membrane dissection.

Keywords: artery adventitial endarterectomy, vagus nerve membrane dissection, cerebral palsy


脑性瘫痪[1]是脑组织在出生前、出生时或出生后遭受病理损害所引起的运动功能障碍为主的综合征象群,表现为固定的非进行性损害。1852年Litter对脑瘫做了详细描述。百余年来,人们对脑瘫的治疗做了许多研究和尝试,尚缺乏有效方法。外科治疗主要是矫形手术以解除软组织挛缩及骨关节畸形,术后通过相关的康复训练后对肢体畸形改善方面有较好效果。脑瘫的发病率0.1%至0.6%,病人数量庞大,严重影响了儿童的身心健康。近几年来我院开展了双侧颈动脉外膜剥脱术联合迷走神经外膜剥离术治疗脑瘫取得显著效果。现将77例总结报告如下:

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月至2015年12月77例脑瘫患者,其中男性53例,女性24例,年龄2—24岁,平均8岁2个月,对各种类型脑瘫患者均行手术前后设定时问的脑血流变化进行检测,比较脑血流变化及与时问的变化有无关系,并对症状的变化进行分析。

1.2手术要点

手术是在气管内全麻下进行,取颈部胸锁乳突肌内缘、甲状软骨外动脉搏动处的一横切口,长约4cm至5cm,逐层切开,分离颈动脉鞘,找到颈总动脉后,游离颈总动脉约2cm长,游离过程中注意保护其外侧的颈内静脉以及两者后方的迷走神经,外膜用支持线牵引后,环形剥离切除动脉周围网状外膜约2cm至3cm。自颈动静脉之间找到迷走神经,游离后提起后将其外膜钝性剥离,以孤立迷走神经,以期彻底切除和阻断来自颈动脉鞘后方颈交感干发出的节后纤维,以提高手术效果。术中行颈动脉TCD监测血流速度术后较术前明显增快,术后将切除的外膜送常规病理检查均可见神经纤维组织。

术中应注意:1、避免钝性牵拉过重或锐性分离的副损伤,损伤喉返神经可出现声嘶,损伤颈交感干可导致Homer综合征;2、脑瘫患者常有营养不良,动脉弹力层发育差,行颈动脉外膜切除时就尽量小心,一旦发生颈动脉破裂需立即临时阻断动脉后以显微外科技术缝合修补破裂口;3、不可过度牵拉颈总动脉以免诱发颈动脉窦反应。脑血流的增加、手术创伤、麻醉过程均有可能引起术后暂时性的痉挛加重、癫痫发作等,需经对症治疗后多可恢复。

1.3疗效评定[2]

根据肢体痉挛及综合功能(流涎、语言、吞咽、智力、 共济失调及运动功能等)改善情况分为:(1)显效:肢体痉挛减轻,自我感觉好转,综合功能明显改善。(2) 有效:肢体痉挛及综合功能部分改善,家属满意;(3)无效:术后与术前相比无明显变化。

2.结果

77例病人行术中TCD监测颈动脉血流速度均有不同程度提高。术后嘴角流涎改善77.9%(60/77);四肢协调性改善90.9%(70/77);术后症状不同程度复发12.9%(7/77)。

3.讨论

3.1 手术依据以及机理:

    脑瘫的病因[1,3]多为窒息、感染、早产或创伤等引起脑组织局部缺血缺氧导致微循环障碍,以及病变组织缺少与正常脑组织一样的使用性锻炼,出现废用性萎缩所致。大脑是人体对缺血缺氧最敏感的组织,脑功能的正常发挥主要取决于脑微循环的灌注情况。颈内、外动脉是由交感神经节后纤维所支配,交感神经网位于颈动脉外膜的疏松结缔组织内,一般来说,躯体神经可以在人的意志支配下管理骨骼肌的活动,而植物神经的活动则不受人的意志直接支配,人们不能随意地调节与控制自己的运动。当受到各方面的外界刺激交感神经兴奋时,颈动脉收缩,血液阻力大,相应支配侧的脑供血减少,从而使脑细胞处于一种缺氧缺血状态,影响脑组织的代谢,相对应所管理支配的对侧肢体痉挛、僵硬、活动障碍,长期肌力失衡而导致畸形发生,而且大多同时伴有流涎、语言、吞咽、智力等不同程度的障碍。一些交感神经元可以释放许多神经递质,刺激脊髓前部腹外侧可以引起5—羟色胺及P物质的释放,从而调节交感神经的活动。去交感神经后大脑及脊髓内的神经递质可能发生改变,从而影响了大脑了及脊髓的调节功能,进而使一些临床症状得到改善。颈总动脉外膜剥脱术治疗脑瘫的机理可能是剥离过程中将外膜内的交感神经网切除后,颈总动脉血流量增加,脑组织微循环缺血状态改善,并促进了侧支循环的建立,使处于临界状态的脑细胞功能得以恢复,从而达到治疗的目的。同时脑供血改善后,大脑皮层兴奋性提高,皮层功能改善,从而使症状缓解。研究表明迷走神经具有与中枢神经系统有较广泛的投射联系,包括与丘脑、边缘系统、额叶和顶叶皮层等区域的联系,通过上述投射网络,通过对迷走神经的刺激可以帮助机体调节自主神经功能,在许多与情绪有关的认知活动中起到重要作用。在我院行手术治疗的患儿术后数天内即出现流涎情况明显改善的情况,术后配合相关的功能训练后,语言功能均得到了不同程度的改善及提高。

3.2疗效分析

脑瘫患者肢体运动功能及综合功能、尤其是上肢,因其功能复杂的特殊性,治疗上存在许多难点无法解决[4]。颈总动脉外膜剥脱术配合迷走神经外膜剥离,无疑是治疗脑瘫的又一安全有效的新途径。术后大多数病人肢体痉挛改善,表现为患肢的紧张度降低,肌力有所增加,肢体转温,从不能持物至手指、关节能屈伸取物品,步态变稳重,综合功能也有较大改善,尤其是流涎改善有效率达94%,语言功能改善有效率可达到70%。吞咽功能和智力等也有不同程度的改善,这些都是传统的治疗方法所不能做到的。通过近期及远期随访我们发现:上肢功能恢复较下肢早而明显,双侧手术较单侧手术效果好,年龄越小效果越明显。手术的目的是为进一步有效康复创造有利条件。术后6-12个月的效果明显好于术后1周的效果,说明脑血供增加后脑功能的改善是渐进的过程,同时也说明康复训练在手术后的重要作用。术后配合高压氧、健脑及改善循环药物治疗均有助于提高治疗效果。随诊随访期间术后已经好转症状不同程度复发者可能的原因包括:1、被切断的节后纤维的再生,重新支配去神经的效应器;2、患方未抓紧术后好转时间窗进行正规康复治疗。

综上所述,颈动脉外膜剥脱术联合迷走神经外膜剥离术通过改善颅内血流动力学从而改善脑组织的血供,这种改善是持续而长久的,对脑瘫患者大脑发育提供了良好的条件并有利于临床症状的恢复[7],特别是对手足徐动型和混合型脑瘫患者治疗效果更佳,值得推广。


参考文献:

[1]Collins SL.The cervical sympathetic nerves in surgery of the neck[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1991,105(4):544—555.

[2]von Overbeeke JJ,Dujovny M,Dragovic L,et al.Anatomy of the sympathetic pathways in the carotid canal[J].Neurosurgery,1991,29(6):838—844.

[3]秦泗河,颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑性瘫痪[J].中国康复医学杂志,1996,11(3):100—101。

[4]徐晓利,于炎冰,许骏,等,颈动脉外膜交感神经切除术治疗混合型脑瘫[J].中华神经外科杂志,2007,23:891—893。

[5]王世杰,崔志强,殷天樵,等。周围神经缩窄术在治疗脑瘫痉挛肢体中的应用[J].中华神经外科杂志,2006,22:293—295。

[6]王世杰,陈业涛,刘海生,等。颈动脉外膜交感神经剥离术治疗重症脑瘫的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(9):858—259。

[7]袁海斌,曹旭,张国勋。颈动脉交感神经网剥离术结合高压氧等治疗手足徐动型脑瘫研究[J].中国康复理论与实践,2006,12(6):505—506。



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