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A型肉毒毒素治疗18个月以下脑瘫患儿的体会

 

    作者:脑瘫康复诊疗中心 王健 尹靖宇 郑炳铃    时间:2012-08-14   编辑:韩雪媚   点击次数:9464

    摘要  目的:报告对A型肉毒毒素(BTX-A)治疗低月龄痉挛型脑瘫患儿足跖屈畸形的体会。方法:将48例(共93足)18个月以下足跖屈畸形的痉挛型脑瘫患儿随机分为治疗组和对照组,治疗组采取小腿后肌群多点注射BTX-A结合康复训练,对照组只采用康复训练,分别在治疗前和治疗后第7天做综合痉挛量表评分(CSS)和踝关节背伸角度的疗效评定。结果:2组CSS评分和踝关节背伸角度在治疗前和治疗第7天比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),治疗组和对照组在第7天的CSS评分和踝关节背伸角度比较,差异具有统计学意义。结论:早期应用BTX-A对低月龄痉挛型脑瘫患儿是有效的,安全的,对促进低月龄痉挛型脑瘫患儿的早期运动发育有积极意义。
    关键词:A型肉毒毒素、脑性瘫痪、肌张力、运动功能
    痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见和发生率最高的一种类型,其发生的实质为上运动神经元损伤使全身各组肌肉的过度牵张反射所导致的肌肉的痉挛及全身各拮抗肌群肌力的不平衡,除表现为运动功能的障碍外,如得不到早期的治疗,肢体肌腱、骨及关节将最终出现挛缩、畸形、脱位、不稳定等情况,进一步限制脑瘫患儿的运动、精神发育及日常生活能力的提高。针对痉挛型脑瘫治疗的关键是早期有效地降低肌张力,使运动功能得到尽早地发育,形成正常的运动模式。BTX-A用于局部肌肉注射治疗痉挛型CP已有17年历史,目前关于这方面的报道也日益增多[1-2],临床应用也证实了BTX-A应用于CP的安全性[3-4],除非超剂量应用或误入较大血管,BTX-A几乎完全与局部的胆碱能神经元突触前膜高亲和力结合,不进入血液循环和中枢神经系统[5]。我中心对18个月以下痉挛型脑瘫患儿临床应用A型肉毒毒素缓解肌肉痉挛,肌肉减张效果良好,为早期运动功能的发育提供了保障。
    一、一般资料
    选择2002年11月—2007年8月在我科住院治疗的48例18个月以下痉挛型足跖屈畸形脑瘫患儿作为研究对象,入选标准为:1、符合小儿脑性瘫痪诊断与分型标准[6],2、均符合A型肉毒毒素注射适应症[7],3、均无外科手术治疗史,4、入组前均在我院接受1周的康复治疗,5、认知水平中等偏上。
    我们将符合入选条件的48例患儿按就诊顺序随机分为治疗组26例共52只足及对照组22例共41只足。治疗组26例中男性20例,女性6例,月龄在14.65±2.12个月,最小11个月,最大18个月,其中双瘫20人,四肢瘫6人,共计52只足。对照组22例中男性16例,女性6例,月龄在14.65±2.12个月,最小8个月,最大18个月,年龄较治疗组比较无统计学差异,偏瘫2人,单瘫1人,双瘫13人,四肢瘫6人,共计41只足。治疗组采用BTX-A注射结合康复训练,对照组单独采用康复训练。2组治疗前性别、年龄、综合痉挛量表评分(CSS)、踝关节背伸角度等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

    二、治疗方法
    1、治疗组26名患儿均采用我国兰州生物制品研究所生产的衡力干粉剂(A型肉毒毒素、BTX-A)。每支含BTX-A 100U。药物低温、避光保存。注射前用2ml生理盐水将100U的BTX-A溶解,并保存证稀释后的药物立刻应用。在稀释药物的过程中尽量避免产生气泡,采用缓慢注水,轻轻滚动的方式溶药。由于经验的原因,最初的8个患儿采用盲打的方式,根据足跖屈畸形的特点,分析相应的肌肉痉挛程度,根椐肌肉的解剖位置,重点对痉挛较重的肌肉进行注射。对小腿后侧屈肌群一般采用6-8个注射位点。以后的患儿均采用肌电图平面定位方法,通过肌电图的监测,选择痉挛程度较高的肌肉,一般也采用6-8个注射位点。在用药剂量上本组病人均采用每侧小腿屈肌50U,每个注射位点注射0.1-0.2ml药物。注射时间的选择在住院经过7天肌肉放松性康复治疗后进行。注射药物后48h内,避免运动性康复治疗,48h后开始接受同对照组的康复治疗。
    2、康复训练方法:(1)、Bobath法,每次45分钟,每日1次;(2)、小儿按摩,治疗部位必须包括小腿三头肌,以缓解肌肉痉挛,每次20-30分钟,每日两次;(3)、中频电疗,部位胫前肌群,提高拮抗肌肌力,每次15-20分钟,每日1次。以上治疗1个月为1个疗程。
    三、评定方法
    2组在治疗前和7天后采用以下方法对每只患足进行评定:1、综合痉挛量表评分(CSS);2、踝关节背伸角度:将踝关节中立位定为0°,即足外缘与小腿呈90度,踝背伸超过中立位记为正值,踝背伸不能超过中立位记为负值。结果用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料用( ±s)表示,两组治疗前、后比较均采用t检验,两组组间比较采用非参数检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
    四、结果
    1、2组治疗前后CSS评分比较
治疗组治疗前和治疗后第7天CSS评分比较,差异具有统计学意义(t=19.30,P<0.05),对照组治疗前和治疗后第7天CSS评分比较,差异具有统计学意义(t=5.34,P<0.05),2组治疗后组间比较,差异有统计学意义(Z=-7.76,P<0.05)。见表2。

    2、2组治疗前后踝关节背伸角度比较
    治疗组治疗前和治疗后第7天踝关节背伸角度比较,差异具有统计学意义(t=-23.41,P<0.05),对照组治疗前和治疗后第7天踝关节背伸角度比较,差异具有统计学意义(t=-4.84,P<0.05),2组治疗后组间比较,差异有统计学意义(Z=-7.57,P<0.05)。见表3。

    3、治疗组起效时间及不良反应
    一般在注射肉毒毒素后2-3天开始显效,肌肉张力逐渐下降,在1-2周时肉毒素的药效达到峰值,并持续3-6个月的时间。注射后7天肌张力可以下降1-2级,可明显感觉到肌肉松弛。足跖屈矫正,足可以放平,足跟充分落地。足背伸肌力可反射性上升,刺激足底时,可显现出踝关节的背伸。跟腱反射强度下降,病理反射依然存在,但踝阵挛强度明显降低。本组患儿均未见任何毒副作用出现。
    五、讨论
    18个月以下的痉挛型脑瘫患儿是否应用肉毒毒素解除肌肉痉挛,是一个颇具争议性的问题。A型肉毒毒素应用于痉挛性脑瘫患儿降低肌肉张力、解除肌肉痉挛的技术已经相当成熟,并积累了丰厚的经验。但18个月以下的痉挛型脑患儿的应用,到目前不多。国内外均有18个月以下患儿应用的报道,最小的患儿只有6个月,但专门的文章不多。目前国内康复界对18个月以下患儿应用肉毒毒素也较少,大多因为药效期间病人的运动功能不容易达到期望的标准,还有就是月龄太低,对药物的耐受性差。通过我科对本组病人的应用有如下想法和体会:
    1、通过BTX-A局部注射痉挛肌群再结合康复训练,较之单纯应用康复训练更有效改善局部痉挛状态,使得运动功能得以更快提高,在患儿运动功能形成时期有着尤为重要的意义。
    2、国内外均有低月龄患儿应用肉毒毒素解除肌肉痉挛的报道,但未见毒副作用方面的报道。根据我科自2002年以来300余例应用肉毒毒素治疗的经验看,只要按要求操作,掌握好药物剂量,做好各项抢救准备,该药的毒副作用很少见,安全性很好。
    3、遵循对于脑瘫患儿运动功能早期干预的原则,早期通过康复手段和肉毒毒素的治疗,解除肌肉痉挛,降低肌肉张力,矫正肢体畸形,使肢体结构首先达到运动力学的要求,为早期运动功能的发育提供条件。
    4、对适应症的选择力求严格,运动功能过差或肌肉张力过高的病人并非本方法的适应症。我们要求患儿早期并连续性的经过正规的康复治疗,运动功能力求达到能坐,会翻身,有爬行的运动感觉,仅有小腿后群肌肉张力明显增高,但不能超过3级,畸形要求以手法可以矫正为准,肌力最好不能低于3级。
    5、注射位点的选择非常重要,早期时我们用盲打的方法,根据解剖位置及畸形的表现形式设定注射位点,效果尚可。以后使用肌电图平面定位引导,找到痉挛明显的肌肉,有的放矢,增强了疗效。我们在小腿后群肌肉一般选择6-8个注射位点,使每个位点均互在直径4cm的药物作用范围以内。
    6、药物剂量未做过其它的尝试,治疗组所有患儿均为单侧50U,此剂量应用过程中,未见任何毒副作用。
    7、注射肉毒毒素后,一般2-3天开始显现效果,肌肉张力开始下降,踝关节活动范围加大,足被动背伸可以达到正常范围,此时站立时足跟明显下落。在1-2周时,药效达到最高点,经过注射药物后的康复治疗,此时患儿能够达到足跟落地,下蹲不受限,在刺激足底时,胫前肌可明显的收缩,踝关节有背伸的动作。
    8、注射肉毒毒素降低小腿后群肌张力的作用有:足跖屈畸形矫正,足可放平,改善了足的承重功能。可以反射性的增强胫前肌的肌力,加强了足背伸功能。可以减轻膝关节的屈曲张力,减轻膝关节的反张,使膝关节恢复直立状态,恢复了下肢力线,增加下肢站立时的稳定性。膝关节的伸直还可以缓解髋关节的屈曲,使髋关节能够充分伸直达到一个正常的负重,髋关节不正常的头、臼对应关系可以影响髋关节的正常发育,还可以影响臀大肌及腰椎的发育。
    9、双下肢各关节的功能改善有助于独坐、翻身、爬行功能的进一步发育,整体运动功能的改善对以后的站立、行走打下基础。
    10、治疗组病人注射肉毒毒素后有效率为100%,其中20名患儿在注射肉毒毒素后约3-4个疗程的康复治疗后,学会了站立及行走,其余6名患儿因联系中断,没有得到长期的随访。
    11、本组病例均为低月龄患儿,均为首次接受肉毒毒素的治疗。之前均在正规医院长时间接受正规小儿脑瘫康复治疗,有比较好的运动功能发育。在注射肉毒毒素6个月后,所有患儿均有不同程度的小腿后群肌肉张力增高。术后坚持康复训练,一般不影响运动功能,其中有2名患儿因肌肉张力过高,术后没能很好地坚持康复训练,在一年后第二次接受肉毒毒素治疗。另有一名患儿因肌肉张力过高,跟腱挛缩,形成足跖屈固定畸形,在注射肉毒毒素三年后,接受矫形手术治疗。
通过本组低月龄脑瘫患儿的肉毒毒素治疗,我们认为脑瘫患儿的早期肉毒毒素治疗是必要的,安全的,有效的。早期的肉毒毒素治疗结合康复训练在更快降低肌肉张力、增强肢体的灵活性、预防畸形发生的同时,改善了患儿整体的运动功能,促进了患儿早期运动功能的发育。但适应症的选择非常重要,需符合本文适应症选择的要求,不是所有低月龄痉挛型脑瘫患儿都可以接受肉毒毒素的治疗。对于没有足够长时间进行正规脑瘫康复治疗、运动功能发育过缓、没有足够的智力发育、肌张力程度过高、肌力不足等情况,不能接受肉毒毒素的治疗。最后欢迎各名家批评指正,共同探讨。

参考资料:
[1] 朱晓军、许光旭等.A型肉毒毒素对踝跖屈痉挛型脑瘫儿童运动功能恢复的早期作用.中国康复医学杂志,2007,22(3):250-251
[2] 赵聪敏、于若谷等.A型肉毒毒素改善脑性瘫痪儿童下肢痉挛状态的效果评价.中国临床康复,2002,6(19): 2853-2853,2859
[3]Carruthers A.History of the clinical use of botulinum toxin A andB[J].Clin Dermato,2003,21(6):469-472.
[4]Fattal-Valevski A,Giladi N,Domanievitz D,et al.Parameters for predicting favorable responses to botulinum toxin in children with cerebral palsy[J].J Child Neurol,2002,17(4):272-277.
[5]李莎莎等.肉毒毒素A注射治疗痉挛型脑性瘫痪的研究进展.临床儿科杂志, ,2007,25(10):873-875
[6]林 庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型.中华儿科杂志,2005,43(4):262
[7] 徐开寿、燕铁斌.A型肉毒毒素在痉挛型脑瘫儿童治疗中的应用进展.中国康复医学杂志,2005,20(11):860-862

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