首页 科室介绍 专家团队 典型案例 特色诊疗 专科专病 科室动态 学术交流 求医问药 联系我们
学术交流

 

腰段选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫性下肢痉挛99例疗效观察

 

    作者:脑瘫科王健 尹靖宇 郑炳铃 徐涛 陈熙慧    时间:2012-11-21   编辑:韩雪媚   点击次数:6767

    广东三九脑科医院脑瘫诊疗中心自2004-2011年采用腰段选择性脊神经后根切断术(lumbar selective posterior rhizotomy, L-SPR)治疗下肢痉挛的脑瘫病人99例,效果满意,现报告如下。www.999brain.com
    1 对象与方法
    1.1 临床资料    男75例,女24例;年龄3~40岁,平均10.7岁。早产45例,出生窒息43例,低出生体重23例,多胎妊娠8例,异常分娩14例,核黄疸14例,过期产3例,高热5例,颅内出血6例,4kg以上巨大胎儿3例,胎儿窘迫5例,喂养困难1例,无明显高危因素8例。本组合并癫痫2例,语言障碍27例,单眼或双眼斜视10例,脊柱侧弯3例,脊柱后凸1例,漏斗胸1例,手足徐动13例,智力障碍26例表现多种多样,如认知功能障碍、逻辑思维能力差,记忆力差、计算能力差等,为保证术后能配合康复训练,术前均选择能理解他人语言并能做出正确回应的病例。本组病例术前曾接受物理治疗(Physical Therapy,PT)、作业治疗(Occupational Therapy ,OT)等常规康复治疗33例,下肢软组织矫形手术7例,胎脑神经干细胞移植术1例,双侧颈总动脉外膜剥脱术2例,A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)局部注射治疗1例。
    1.2 痉挛情况    四肢瘫痪42例,三肢瘫痪8例,下肢瘫痪49例,均表现有双下肢肌张力不同程度增高;其中单纯痉挛型86例,以痉挛为主的混合型13例。所有病例均表现有足跖屈肌群肌张力增高,其中内收肌群肌张力增高91例,屈髋肌群肌张力增高65例,屈膝肌群肌张力增高86例。80例踝阵挛阳性,39例髌阵挛阳性。www.999brain.com
    1.3 下肢畸形情况    髋关节内收91例,髋关节屈曲65例,膝关节屈曲86例,膝关节过伸3例,单纯马蹄足86例,马蹄内翻足10例,马蹄外翻足3例,扁平足22例,高位髌骨12例,双髋关节半脱位2例,双髋关节全脱位1例,单髋关节全脱位1例。
    1.4 方法
    1.4.1  手术适应症:   L-SPR手术效果与手术病例的选择关系密切,年龄较小,肌张力III级~IV级,不伴有固定畸形及手足徐动,能较好配合术后康复的,手术效果较好。年龄>3岁者,痉挛状态相对稳定,患儿对麻醉和手术耐受性也较好。一直以来相当多的学者认为较严重的肌腱挛缩和(或)骨性畸形是SPR的禁忌症,但我们发现对伴有固定畸形的患者,经查体发现相应肌群痉挛明显,经L-SPR术后再配合二期软组织松解,也达到了解除痉挛,改善关节活动,促进运动功能进步的效果,故我们认为肢体固定畸形并不是SPR的禁忌症,而应该认为L-SPR是这一类症状较严重的脑瘫患者系统外科治疗的其中一部分。
    1.4.2  手术方法  本组均采用气管插管全身麻醉,术中不用肌松剂,以避免其对电生理监测的影响。病人取俯卧头低位,腹部悬空,取腰骶部后正中切口,采用跳跃式、限制式椎板切除的方式暴露硬膜囊,切开硬膜囊,手术显微镜下在脊神经后根硬脊膜出口处找到相应脊神经,通过观察解剖关系并结合物理刺激的方式确定脊神经后根,然后将其分为2~3束,用神经肌电刺激仪测量各小分束的阈值,根据其阈值大小及观察刺激时相应肌群痉挛情况,切断部分后根分束,一般比例30%~50%,切断分束长约10mm,以防术后神经再生。根据术前检查下肢痉挛的范围决定选择处理的脊神经后根节段:屈髋肌群痉挛选取L2、L3节段,大腿内收肌痉挛主要选取L3节段,屈膝肌群及足跖屈肌群痉挛选取L5、S1节段,为避免影响膀胱功能及肛门括约肌功能,所有病例均不处理S2神经根。术中发现神经共干、神经共出口4例,通过仔细区分、保守切除的方式处理,首先确定后根,其次区分节段,术后均未因误损伤而出现并发症。根据术中出血及术后渗血情况,有30例术中或术后输注100~300ml同型全血或红细胞悬液,术后3周内严格卧床,坚持轴向翻身,卧床时行主动抬腿训练、被动关节活动训练,3周后坐起后以腰围保护腰部,逐步开始进行康复训练。www.999brain.com
    1.5 评估方法   ①由从事脑瘫外科治疗3年以上的临床外科医师,按改良Ashworth 5级分级法对本组病例双下肢进行徒手肌张力测定,2级63例,3级30例,4级6例。②运动能力评估:按Holden步行功能分级,5级16例,4级20例,3级19例,2级24例,1级14例,0级6例。
    1.6 统计学方法   采用PASW Statistics 18统计软件,改良Ashworth 5级分级法0-4级分别对应1-6分,Holden步行功能分级0-5级分别对应1-6分,手术前后比较行t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
    2 结果www.999brain.com
    2.1 随访    所有病例随访3~88个月,平均26个月。踝阵挛消失66例,踝阵挛减弱14例,髌阵挛阴性35例,髌阵挛减弱4例。随访未见痉挛复发病例。随访结果显示:肌张力0级56例,1级26例,1+级13例,2级4例,与术前相比有统计学意义(t=66.14,p<0.05)。
    2.2 畸形改善情况    完全消失26例,症状减轻49例,不变24例,其中30例行二期下肢软组织矫形术,包括痉挛肌群的部分松解、跟腱和(或)腘绳肌延长等。
    2.3运动能力改变    按Holden步行功能分级,5级42例,4级30例,3级10例,2级6例,1级7例,0级4例,与术前相比有统计学意义(t=-13.93,p<0.05)。www.999brain.com
    2.4 术后并发症    近期并发症(术后1月内)见一过性头痛23例,切口并发症5例,一过性痉挛加重20例,椎体外系症状加重6例;远期并发症(术后1月以后)见腰部乏力2例,痉挛复发3例。其中一过性头痛、痉挛加重、切口并发症经过积极对症处理后均逐渐消失;锥体外系症状加重考者,经术后给予镇静、抗锥体外系药物处理,随访3个月以上见手足徐动加重消失,且痉挛不同程度减轻;腰部乏力者,经加强康复训练后症状消失;痉挛复发者,之后行选择性周围神经切断术及矫形手术。
    3 讨论
    3.1 适应证的选择
    作者发现L-SPR手术效果与手术病例的选择关系密切,其中年龄较小、肌张力2~4级、不伴有固定畸形及手足徐动且能较好配合术后康复的病人,手术效果较好;年龄>3岁者,痉挛状态相对稳定,病儿对麻醉和手术耐受性也较好。众多学者认为较严重的肌腱挛缩和(或)骨性畸形是SPR的禁忌证,但作者发现:对伴有固定畸形的病人,查体发现相应肌群痉挛明显,经L-SPR术再配合二期软组织松解,也达到解除痉挛,改善关节活动,促进运动功能进步的效果,故作者认为肢体固定畸形并非SPR的禁忌证,相反,L-SPR是这一类症状较严重的脑瘫病人系统外科治疗的方法之一;对于部分严重痉挛、Holden步行功能分级0级的病人,L-SPR术后虽不能站立行走,但方便护理,这也体现了SPR手术的价值。www.999brain.com
    3.2 手术技巧与术后并发症的关系
    手术技巧:①在SPR开展初期,为了有利于电刺激选择,最大限度地保留感觉功能,一般把后根分为4~5束甚至更多,但我们认为分束过多可能更容易损伤神经或引起损伤神经表面的血管破裂和术后黏连,故本组病例均将后根分为2~3束,并将切除比例控制在30%~50%,术后均未发现感觉减退、肌力下降等神经损伤表现。②本组所有病例均采取跳跃式、限制式椎板切除的方式,控制椎板切除宽度在1cm以内,保留椎小关节,以维持脊柱稳定性,文献报道此种方式对脊柱的稳定性无明显影响,且10岁以下病儿椎板有再生现象,作者对部分病人随访时进行腰椎X-线片检查时也证实了这一论点。
本组术后出现一过性痉挛加重20例,作者考虑与术中对马尾神经的牵拉及出血黏连刺激有关,故术中精细的手法及有效的操作,可避免粗暴操作及过度牵拉造成不必要的损伤,同时应及时仔细止血,尽量保证硬膜腔内无血,关闭硬膜囊前反复冲洗,缝合硬膜囊应行连续锁边缝合,然后用细针头向蛛网膜下腔注射地塞米松盐水15~30ml,以减轻神经根水肿,并补充丢失的脑脊液。
文献报道:L-SPR术后还可能出现多种并发症,如感觉障碍、运动障碍、肠绞痛、排尿困难、癫痫发作、高热、脊柱不稳等,本组病例均未出现这些并发症,经分析可能与手术选择的节段、准确地辨认前后根、准确把握切除后根的比例、跳跃性限制性的切除椎板、术后细致观察、仔细护理及严格向病人及家属交待执行术后相关注意事项有关。
    3.3 L-SPR与矫形手术的关系
    对于L-SPR与矫形手术的关系,大多数学者一致认为应先行L-SPR,解除痉挛之后再考虑行肢体矫形术,此顺序不宜颠倒。作者在本组病例中也有这样的体会,一方面在痉挛存在的前提下,矫形手术具有效果欠佳、复发率高的问题;另一方面,目前还无法将L-SPR手术中切除后根分束的比例与痉挛解除的程度进行相关性量化,切除比例常由病情以及医师的经验决定,即L-SPR手术解除痉挛的效果肯定,但并不能保证其能准确地将肌张力降至正常状态。另外,L-SPR术后肌张力逐步下降至稳定状态也需要较长时间,而矫形手术的可控性较强,如L-SPR与矫形手术的顺序颠倒,则可能出现矫枉过正的情况,
    3.4 SPR与康复治疗的关系www.999brain.com
    国内外学者以达成共识:康复训练是脑性瘫痪的基础治疗。并有学者提出三分靠手术、七分靠康复的观点。作者随访时发现:本组病例L-SPR术后坚持康复的病人,均无痉挛复发,而痉挛复发的病例术后均没有坚持康复训练。
    3.5 小结
    L-SPR能有效地解除肢体痉挛,改善运动功能,为下一步治疗提供帮助。适应证的选择与术后功能进步的程度密切相关,但对于严重痉挛的脑瘫病儿,术后仍能达到方便护理、维持日常生活的目的。精细的手术操作、术后规范的护理和康复训练、病儿智力发育程度、家庭经济条件及重视程度也是影响脑瘫病儿康复的重要因素。

广东三九脑科医院 地址:广州市沙太南路578号 邮政编码:510510 电话:86(020) 62323939
咨询手机:13922111505 邮箱:999brain120@163.com 传真:86(020) 8763 3769 
Copyright 2006-2019 www.999brain.com 广东三九脑科医院版权所有 粤ICP备06087008号