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脑瘫患儿的外科治疗新技术

 

    作者:广东三九脑科医院脑瘫康复诊疗中心 王健 徐涛    时间:2011-01-20   编辑:韩雪媚   点击次数:7407

摘要:脑性瘫痪是脑组织在出生前、出生时或出生后遭受病理损害所引起的运动功能障碍为主的综合征象群,表现为固定的非进行性损害。

    脑性瘫痪是脑组织在出生前、出生时或出生后遭受病理损害所引起的运动功能障碍为主的综合征象群,表现为固定的非进行性损害。1852年Litter对脑瘫做了详细描述。百余年来,人们对脑瘫的治疗做了许多研究和尝试,尚缺乏有效方法。外科治疗主要是矫形手术以解除软组织挛缩及骨关节畸形,术后通过相关的康复训练后对肢体畸形改善方面有较好效果。目前我院开展的胚脑细胞移植也取得了较肯定的疗效,但上述各种方法均不能有效的解决语言、流涎、吞咽及上肢运动功能的恢复问题。由于损伤的部位不同,其临床表现也各异。脑瘫不同类型的共同病理基础已被公认是脑组织缺氧及脑血流的障碍。脑瘫的发病率0.1%至0.6%,病人数量庞大,严重影响了儿童的身心健康。近几年来广东三九脑科医院脑瘫康复诊疗中心开展了双侧颈动脉外膜剥脱术配合神经营养药物来综合治疗脑瘫取得显著效果。http://www.999brain.com
    手术依据与机理:
    脑瘫的病因多为窒息、感染、早产或创伤等引起脑组织局部缺血缺氧,导致微循环障碍,以及病变组织缺少与正常脑组织一样的使用性锻炼,出现废用性萎缩所致。大脑是人体对缺血缺氧最敏感的组织,脑功能的正常发挥主要取决于脑微循环的灌注情况。颈内、外动脉是由交感神经节后纤维所支配,交感神经网位于颈动脉外膜的疏松结缔组织内,一般来说,躯体神经可以在人的意志支配下管理骨骼肌的活动,而植物神经的活动则不受人的意志直接支配,人们不能随意地调节与控制自己的运动。当受到各方面的外界刺激交感神经兴奋时,颈动脉收缩,血液阻力大,相应支配侧的脑供血减少,从而使脑细胞处于一种缺氧缺血状态,影响脑组织的代谢,相对应所管理支配的对侧肢体痉挛、僵硬、活动障碍,长期肌力失衡而导致畸形发生,而且大多同时伴有流涎、语言、吞咽、智力等不同程度的障碍。颈总动脉外膜剥脱术治疗脑瘫的机理可能是剥离过程中将外膜内的交感神经网切除后,颈总动脉血流量增加,脑组织微循环缺血状态改善,并促进了侧支循环的建立,使处于临界状态的脑细胞功能得以恢复,从而达到治疗的目的。同时脑供血改善后,大脑皮层兴奋性提高,皮层功能改善,从而使症状缓解。脑细胞营养药物对缺血缺氧性脑病的治疗作用已众所周知,脑瘫病人在手术的基础上再配合使用这些药物,必然会起到积极作用,使疗效更加可靠。在我院行颈动脉外膜剥脱术的患儿术后数天内即出现流涎情况明显改善的情况,术后配合相关的功能训练后,语言功能均得到了不同程度的改善及提高。http://www.999brain.com
    风险评估:
    有人报道颈动脉外膜剥脱术并发症有动脉剥脱、喉返神经麻痹、Horner综合症等。针对上述风险,只要术中注意牵拉和按压的力度,减少对喉返神经以及颈动脉球、颈动脉窦感受器的刺激,并发症是可以避免的。若不慎剥破颈总动脉,立即予以缝合修补,对术后功能的恢复影响不大,不会有其它并发症的发生。
大脑血供主要来自颈内动脉和椎动脉,颈内动脉来自颈总动脉。而大脑中动脉是颈内动脉的最粗分支,供应人脑半球的血量最多,也最易发生循环障碍,理论上讲,剥离颈内动脉外膜更符合解剖要求,但颈内动脉位置较深,增加了手术难度及风险,而颈总动脉位置较浅,手术更容易暴露,操作简单,是切实可行的,而且颈总动脉是以内弹力层为主的大血管,周围网状外膜层疏松薄弱,容易剥离,只要熟悉解剖、操作仔细,一般不会剥破及损伤周围组织,也不会影响到血管的稳固性。
    手术方式及要点:http://www.999brain.com
    手术是在气管内全麻下进行,取颈部胸锁乳突肌内缘、甲状软骨外动脉搏动处的一横切口,长约4cm至5cm,逐层切开,分离颈动脉鞘,找到颈总动脉后,游离颈总动脉约2cm长,游离过程中注意保护其外侧的颈内静脉以及两者后方的迷走神经,外膜用支持线牵引后,环形剥离切除动脉周围网状外膜约2cm至3cm,止血后逐层缝合。术后将切除的外膜送常规病理检查均可见神经纤维组织。http://www.999brain.com
    疗效分析:
    脑瘫患者肢体运动功能及综合功能、尤其是上肢,因其功能复杂的特殊性,治疗上存在许多难点无法解决。颈总动脉外膜剥脱术配合使用脑细胞营养药物,无疑是治疗脑瘫的又一安全有效的新途径。术后大多数病人肢体痉挛改善,表现为患肢的紧张度降低,肌力有所增加,肢体转温,从不能持物至手指、关节能屈伸取物品,步态变稳重,综合功能也有较大改善,尤其是流涎改善有效率达94%,语言功能改善有效率可达到70%。吞咽功能和智力等也有不同程度的改善,这些都是传统的治疗方法所不能做到的。通过近期及远期随访我们发现:上肢功能恢复较下肢早而明显,双侧手术较单侧手术效果好,年龄越小效果越明显。如治疗一患者余某某,男,19岁,因“吐词欠清,说话费力,头颈向左侧扭转,双手运动功能差至今”来我院就诊,入院诊断为“脑性瘫痪”,术前患者说话困难,咀嚼功能欠佳,手握笔写字较为困难,字形大小不一,字迹不整齐、歪歪斜斜,严重影响日常生活能力,在我院行“双侧颈动脉外膜剥脱术”治疗后,患者说话及咀嚼功能均得到较明显改善,能缓慢说话和他人进行一定交流,身体扭转情况得到了较好缓解,写字变得容易轻松,字也写的漂亮了,自信心及日常生活能力得到较大提高,经随访,该患者如愿考上自己理想中的大学。

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